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心脏瓣膜置换围手术期护理

心脏瓣膜置换围手术期护理


  丁丽萍,解放军306医院心胸外科

  心脏是人体中最重要的一个器官,其功能就像一个泵,使得血液流过肺和身体。心脏有四个瓣膜,即二尖瓣,三尖瓣,主动脉瓣和肺动脉瓣。这些瓣膜如同一个个“单向阀门”,保证血液循环向一定方向流动,而不能倒流。

  如果心脏瓣膜由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常,将导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全,从而影响心脏功能,我们称之为心脏瓣膜病。心脏瓣膜病主要分为以下几个类型:二尖瓣狭窄、关闭不全;主动脉瓣狭窄、关闭不全;三尖瓣狭窄、关闭不全;肺动脉瓣狭窄、关闭不全。

  目前心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜疾病的主要手段,在低温麻醉体外循环下,手术切除病变瓣膜,置换为人工的机械瓣或生物瓣。

  瓣膜置换手术是心脏外科的大型手术,从术前准备到术后恢复是一个较长的过程,不仅要求护理人员有扎实过硬护理技术,还要有丰富的护理经验和敏锐的观察判断能力。精心做好护理评估,细心观察患者病情变化,及时汇报病情,密切医护合作,采取有效护理措施确保病人安全,加速患者康复进程。

  病例介绍

  患者,男性,66岁,于2015年9月6日收住解放军306医院心胸外科,诊断为主动脉瓣狭窄伴关闭不全、心功能不全(心功能Ⅲ级)、心律失常、慢性肾功能不全。患者30年前在外院诊断为主动脉瓣膜病,心功能不全。此后每当感冒受凉后时出现胸闷、气短,呼吸困难等。经系统检查和全面调整后,于2015年9月9日在全麻体外循环下行主动脉瓣膜置换术,术后恢复顺利,康复出院。

  围手术期护理

  1、术前护理

  ①遵医嘱常规进行强心、利尿、补钾等调整患者心功能治疗外,并适当限制活动,保证充足精神和体力的休息,减轻心脏负担,限制探视。

  ②控制心率、血压。术前最佳心率在60次/分左右,血压130/80mmHg。

  ③增加营养,给予高蛋白、高碳水化合物,富含膳食纤维,低盐低脂易消化的饮食,以利术后恢复。

  ④备皮范围前胸至双侧腋后线,上起颌下,下至双足,剃净汗毛避免损伤皮肤。

  ⑤禁烟至少1个月,保持口腔卫生,预防、控制呼吸道感染。训练病人掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法,锻炼肺功能。

  ⑥训练病人床上排便。

  ⑦术前向患者及家属讲解手术过程及术后注意事项。

  2、术后循环系统监测护理

  循环监测项目:①有创动脉血压(评定循环功能的重要指标)②心率、心律(反映循环功能的敏感指标)③中心静脉压(反映右心功能指标)。

  监测各项指标:①控制心率在60-100次/分;②查血气分析和生化,维持血钾4.5~5.5mmol/L;③控制平均动脉压在60mmHg左右,中心静脉压在8~12cmH2O,并保持平稳,收缩压低于80mmHg或降至原先值的2/3时属低血压,应结合意识、尿量、末梢循环的变化,予以相应的处理。

  血管活性药物使用注意事项:①遵医嘱配置,现用现配;②专用通道,不可与其他药物共用;③换药速度易快;④严格控制输注速度;⑤用药时严密监测血压、心率和律的变化;⑥根据血压、心率心律的变化调整注射速度、确保药物应用的有效剂量;⑦硝普钠应避光,配置好溶液不应超过6小时,长期使用以防发生氰化物中毒;⑧使用多巴胺时应尽量经中心静脉导管输入,避免外周输注导致静脉炎发生;⑨血管活性药物停药后应严密观察患者血压、心率。

  3、术后呼吸功能监测护理

  ①加强呼吸道护理,听诊双肺呼吸音,定时拍背、雾化,鼓励患者咳嗽、咳痰。②遵医嘱适当予以止痛剂,以减少病人呼吸肌做功。③定时监测血气分析结果,根据病人的生命体征和血气情况,调整供氧方式及流量。④持续心电监护,严密观察心率、血压、呼吸、血氧饱和度。

  4、术后肾功能监测护理

  体外循环导致急性肾衰竭表现为:少尿、无尿、高血钾、尿素氮及血清肌酐升高等,应加强肾功能监护,维持血清钾在血钾值:4.5~5.5mmol/L左右。①监测每小时出入量,保持出入量平衡;②定期复查肾功能五项;③遵医嘱给予静滴白蛋白和利尿药物。

  5、术后管道护理

  心脏术后患者身上管路很多,必须针对不同的管道进行不同的护理:①心包、纵膈引流管:a.保持引流管通畅,每隔15~30分钟挤压1次;b.每小时记录引流量、色与性质的变化;c.术后3-4小时内,若成人大于100ml/h,引流液呈鲜红色;有较多血凝块,伴有血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量的表现,应考虑有活动性出血的可能,应立即通知医师进行处理。②气管插管:a.根据血气分析结果及时调整各呼吸机参数;b.气管插管应固定牢固,经常测量气囊压力及管端距门齿的距离,防止因躁动而使导管滑出或缩进(成人插管深度22-26cm)。③中心静脉导管:a.妥善固定,防止脱管,定时冲管;b.每日更换辅料观察插管处有无渗血。④动静脉测压管:a.保持管路通畅,压力袋压力充足;b.1:1肝素液每日更换;c.测压时床水平,保持换能器与右心房同一水平。⑤尿管:记录每小时的尿量,防止逆流。

  6、术后抗凝治疗护理

  机械瓣膜置换术后患者需要终身抗凝,术后即开始华法林口服3mg 1/日和低分子肝素钠皮下注射1/12小时抗凝治疗。定期抽血查INR,根据检验结果调整抗凝药物的使用。观察患者使用抗凝药物有无牙龈、皮下和鼻出血,血尿等,有异常情况及时通知医生。

  7、术后伤口护理

  给予切口红外线理疗20分钟,每日三次,理疗前观察切口有无渗血、渗液,理疗后给予伤口换药。

  8、术后并发症护理

  瓣膜置换术后应当严密观察患者的病情变化,配合医生做好及时正确的处置:

  ①低心排综合症(LCOS):低心排综合症的临床表现:a.心率快,血压低,收缩压在90mmHg以下,脉压差<20mmHg;b.尿少,每小时<0.5ml/kg,持续2小时或以上;c.面色苍白,呼吸困难;d.身体中心与指趾端温差大于4~6℃,持续2小时或以上。患者出现上述4项中的2项,应该注意:a.谨慎扩血管、补充血容量,给予血管活性药物微泵注射,根据血压调节药物用量;b.对于严重低心排者,可尽早采用主动脉内球囊反搏术(IABP);c.术后严密监测病人的神志、意识、心率、心律、呼吸、尿量、引流量及末梢循环。

  ②心律失常:心脏手术后常见的并发症,术前心肌缺氧缺血,心肺功能障碍;术中麻醉,心脏低温停跳,心肌缺血和传导阻滞;以及术后缺氧,水电解质改变和药物的影响。a.应床旁备除颤仪及抗心律失常药物;b.当心电监护出现异常情况时,迅速做床边心电图,保持患者安静,做好药物治疗护理,必要时使用电复律。

  ③心包填塞:指因心包腔或纵膈积液、积血或血块凝聚而引起的心脏排血功能障碍;多发生于术后36H内。临床表现:a.原来存在的显著出血突然停止;b.心率增快,伴有颈静脉怒;c.CVP增高,血压逐渐下降,脉压差减少并有尿量减少,血压下降时,应用正性肌力药物反应不佳;d.超声心电图提示心包或纵膈积液,X线胸片提示心影或纵膈影增大,但肺野清晰。预防措施包括:a.术前纠正凝血功能不全术中严格止血;b.定时挤压引流管保持心包及纵膈引流通畅;③妥善固定引流管,防止脱出,打折。

  ④水电解质紊乱:电解质紊乱易导致心律失常、心肌收缩乏力,需及时纠正。补钾时注意输注速度,成人补钾每小时不宜大于20mmol/L,补钾速度均匀,注意尿量,高浓度补钾时应由中心静脉输入,钾输完30分钟后复查电解质。

  ⑤急性肾功能衰竭:a.急性肾衰时,应注意尿量和尿色变化,如尿色呈粉红或酱色为血红蛋白尿,应利尿和碱化尿液;b.肾衰时,严格限制液体入量,控制高钾食物及药物摄入,禁用肾毒性药物,严重肾功能不全患者可床旁透析或床旁超滤。

  ⑥肺不张及肺部感染:a.吸痰是保持呼吸道通畅的重要步骤,对改善通气和控制感染极为重要;b.每日2~3次口腔护理,防止口咽部细菌进入下呼吸道;c.拔出气管插管后给予雾化吸入,辅助患者排痰,告知患者主动排痰的重要性;d.使用呼吸训练器,促进肺复张。

  ⑦出血:a.抗凝时需避免外伤,观察皮肤有无出血点、淤斑,牙、眼、鼻腔、尿有无出血,取动脉血标本时,局部压迫止血时间延长至20分钟;b.观察心包和纵膈引流量,如﹥4ml/kg,连续3小时,说明有活动性出血,应及时通知医生处理。

  ⑧功能锻炼:患者病情稳定,术后第1天鼓励坐起,床上活动;术后第2天坐于床边活动,活动要注意循序渐进;术后3~4天拔除各引流管后可下床活动,活动强度以心率和血压在原基础上不增加10%为宜,以免心搏及心肌耗氧增加致心力衰竭。



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